Table of Contents

Parodontie

Premier rendez-vous (examen parodontal complet)

Préparation de la salle opératoire

Tout d’abord, vous devez vous présenter 15 minutes à l’avance afin d’aseptiser votre unité (fauteuil dentaire, lumière, comptoir, plateau d’unité, bref toutes les surfaces utilisées) selon les protocoles en vigueur. Vous devez par la suite actionner les embouts air/eau durant une minute dans le lavabo et faire boire les deux succions. Enfin, vous devez vous procurer les matériaux nécessaires pour la séance dans les tiroirs de l’unité à l’aide d’une précelle : rouleaux de coton, compresses deux par deux, couvre-crayons, serviette pour le patient et papiers blancs pour couvrir les plateaux de l’unité arrière et latéral. Vous devez également couvrir la poignée de la lumière, la têtière de la chaise, le manche des deux succions, les embouts air/eau, la souris d’ordinateur et les contrôles de la chaise et de la pièce à main électrique avec des plastiques qui se trouvent dans un tiroir du cabinet.

Par la suite, vous devez organiser vos produits et instruments de la manière suivante. Sur le plateau de l’unité arrière, vous trouverez un miroir, une sonde parodontale, une sonde à furcation, un explorateur, une précelle, des rouleaux de coton, des compresses deux par deux, la soie dentaire, une serviette pour le patient, une chaînette, ainsi qu’une paire de lunettes protectrices déposées sur la serviette. Vous devrez vous procurer au près des assistantes les embouts air/eau stérilisable et un embout Cavitron. À la fin, il est important de remettre le matériel propre dans des sacs de stérilisation.

Installation du patient

Vous pouvez maintenant accueillir le patient dans la salle d’attente et l’inviter à prendre place sur le fauteuil. À ce moment, il est important d’essayer d’établir un climat de confiance avec le patient en lui parlant pour faciliter et rendre plus agréable le rendez-vous pour votre patient et vous-même. Une fois installée, mettez votre masque, puis lavez-vous les mains et mettez vos gants. Il est aussi important de spécifier que lorsque vous êtes ganté, il est interdit de quitter la salle opératoire. Vous ne devez jamais aller chercher avec vos gants certains items oubliés dans vos tiroirs, d’où l’importance de toujours avoir une précelle à votre disposition. Par la suite, mettez la serviette avec la chainette autour du cou du patient et passez-lui la paire de lunettes de protection. Vous devez aussi sortir vos instruments de vos cassettes et ouvrir vos sacs de stérilisation quand votre patient est là. Cette façon de faire permettra au patient de constater que vous avez bien stérilisé chacun de vos instruments. Si votre patient ne se présente pas, vous devez remplir tout de même la fiche d’évaluation et noter le rendez-vous manqué dans le dossier après quoi le clinicien pourra approuver ces documents. En cas de rendez-vous manqué ou annulé, vous devrez rester disponible dans la clinique afin d’assister vos collègues.

Finir de compléter la feuille de synthèse de parodontie

Au tout début de la séance, vous devez faire un résumé complet de la situation de votre patient au clinicien à l’aide des informations recueillies sur la feuille de service de parodontie. Durant la séance, en même temps que vous complétez le parogramme, vous allez remplir au fur et à mesure l’évaluation dentaire et parodontale en prenant le temps de faire l’indice de saignement et l’indice de plaque pour bien compléter cette section et les traitements recommandés pour le patient (voir Annexe 2, section A et B).

Examen parodontal complet

Après l’approbation du clinicien, le premier rendez-vous consiste à faire un examen complet du patient en complétant le flux clinique: nouveau patient et rappel. Des formulaires sont conservés dans le dossier clinique du patient. Cet examen vous permettra de poser un diagnostic et d’établir un plan de traitement spécifique à la condition parodontale de votre patient. Pour vous aider à faire une collecte de données adéquate, ce guide vous explique chaque section qui devra être remplie dans Salud et vous donne les détails de ce qui doit être observé et noté dans le dossier du patient. Avant de commencer, il est important de bien connaître son patient. Commencez donc avec la plainte principale et une revue de l’histoire médicale et dentaire de votre patient.

Plainte principale du patient

D’entrée de jeu, il est important de déterminer la raison pour laquelle votre patient doit cheminer dans la clinique de parodontie. Un patient dont la plainte principale est reliée directement à sa condition parodontale (saignement de ses gencives, mobilité dentaire, enflure ou la perte récente d’une dent) sera généralement très motivé à l’idée de recevoir des traitements pour ses gencives. Par contre, un patient qui est en attente d’un pont pourra ne pas être aussi motivé. La prise en charge devra alors être adaptée à la situation.

Histoire médicale et dentaire

Pour tous les nouveaux patients, vous devez passer en revue leur histoire médicale et identifier tout ce qui pourrait être significatif au diagnostic du patient ou qui pourrait affecter la progression de la maladie et le plan de traitement. Pour les rendez-vous subséquents, toute nouvelle information concernant l’histoire médicale doit être approfondie et consignée. Par exemple, tous les nouveaux médicaments ou changements de l’état de santé doivent être notés au dossier. Vous devez aussi demander au patient s’il a déjà été traité pour sa condition parodontale, c’est-à-dire s’il va régulièrement chez le dentiste pour des visites de rappel et de détartrage ou s’il va chez le dentiste seulement de façon sporadique ou pour les urgences. Chaque information que le patient divulgue doit toujours être prise en considération. Évidemment, les réponses sont souvent vagues, donc demandent à être explorées et éventuellement reformulées étant donné qu’elles peuvent influencer certains traitements.

Parogramme

Le parogramme est un odontogramme contenant plusieurs paramètres à collecter lors de votre examen parodontal. Le diagnostic se base en partie sur ces données. Le parogramme est également un document médico-légal en donnant l’historique parodontal lors des suivis. Parmi les paramètres recueillis, on y trouve le saignement au sondage, la présence de plaque, la largeur de la gencive kératinisée, la purulence, les furcations atteintes, les dents mobiles et la profondeur au sondage parodontal. Les poches parodontales mesurant 4 mm et plus sont indiquées en rouge afin de faciliter la lecture du parogramme. Il est alors plus simple de visualiser rapidement ce qui est anormal. Lors d’un premier rendez-vous, le parogramme original est complété. Par la suite, lors de la réévaluation et des visites de suivi, un parogramme de continuité sera complété. La fonction «historique du parogramme» vous permettra de comparer les paramètres. Vous pourrez comparer les mesures en cliquant sur l’onglet Voici donc la marche à suivre pour remplir le parogramme.

Mobilité

Vérifiez la mobilité dentaire en tenant chacune des dents avec deux instruments métalliques ou entre un doigt et un instrument métallique, et bougez la dent dans toutes les directions. Il ne faut jamais vérifier la mobilité dentaire entre deux doigts, car ceci pourrait vous induire en erreur. La classification utilisée à l’Université est la classification de Miller. Ces données sont entrées dans Salud en cliquant sur la dent atteinte et en entrant la valeur appropriée.

Classification Miller Description
Grade 1 Mobilité supérieure à la mobilité physiologique, mais inférieure à 1 mm
Grade 2 Mobilité supérieure ou égale à 1 mm
Grade 3 Mobilité sévère bucco-linguale, mésio-distale et compression verticale de la dent dans l’alvéole

Récession

Vous devez mesurer la distance entre la jonction énamo-cémentaire (JÉC) ou le rebord d’une restauration et le rebord gingival. Une récession gingivale existe lorsque la jonction énamo-cémentaire (JÉC) est coronaire au bord libre de la gencive.

Récession gingivale
Hyperplasie gingivale

Tissu kératinisé

Le « roll test » vous permet d’identifier la jonction 
muco-gingivale. Il a pour but de mesurer la distance 
entre la jonction muco-gingivale et la gencive libre, ce 
qui vous donnera la largeur de la bande de gencive 
kératinisée, mesure qui sera inscrite dans le parogramme. Il est effectué en utilisant une sonde et en la faisant glisser à partir de la muqueuse en direction de la gencive marginale. La muqueuse est un tissu mobile alors que la gencive kératinisée est un tissu ferme et non mobile.

Profondeur au sondage parodontal

La profondeur au sondage parodontal est la distance entre la base du sulcus ou de la poche et le rebord gingival. Il est important de ne pas confondre le sondage et le niveau de l’attache. Ce dernier est la distance entre la jonction énamo-cémentaire (JÉC) (ou le rebord d’une restauration) et la base du sulcus ou de la poche. Ainsi, pour pouvoir prendre la mesure de la profondeur de la poche, vous devez utiliser la sonde de votre choix et la faire pénétrer jusqu’à la base du sulcus, avec une pression délicate qui se limite au poids de la sonde, soit environ 15 à 20 g, et ce, jusqu’à la rencontre d’une certaine résistance. Sondez chacune des dents à six endroits : le mésio buccal, le buccal, le disto buccal, le mésio lingual, le lingual et le disto lingual. Dès qu’une mesure est supérieure ou égale à 4 mm, écrivez la en rouge. Pour mettre une valeur en rouge dans Salud, sélectionnez la valeur et cliquez sur « B », pour remettre une valeur en noir, cliquez sur « N ». Si un saignement ou de la purulence est notée lors du sondage, il doit être indiqué au parogramme.

Afin d’accélérer l’entrée des mesures dans Salud, rentrez les mesures selon la séquence suivante :


Vous noterez qu’une fois une donnée entrée, le curseur se déplace automatiquement à la prochaine case.

Indice de la plaque dentaire

Déterminé selon les sites où la plaque dentaire était présente. 


Indice de saignement

Déterminé selon les sites où un saignement était présent lors du sondage. 


Autres paramètres à collecter

État des furcations

Pour analyser l’état de la furcation d’une dent, utilisez la sonde à furcation de Nabers qui vous permet d’évaluer les régions où des atteintes de furcation sont possibles. À l’Université de Montréal, la classification de Hamp est utilisée. Afin de faire un sondage complet des furcations, vous devez vérifier plusieurs endroits sur une dent. Pour les molaires au maxillaire supérieur, sondez la dent à trois endroits : du palatin au mésial et au distal, puis au buccal

Classification de Hamp Description Image
F0 Aucune atteinte de furcation
F1 Possibilité de sonder jusqu'à 3mm horizontalement dans la furcation
F2 Possibilité de sonder jusqu'à 3mm horizontalement dans la furcation, sans toutefois traverser complètement
F3 Passage libre sous la dent. L'os inter-radiculaire est complètement absent
État des contacts interdentaires

Vous devez évaluer les points de contact entre deux dents afin d’identifier les contacts ouverts. Les contacts ouverts peuvent être entrés dans l’odontogramme.

Saignement et purulence

S’il y a saignement lors du sondage, il doit être indiqué au parogramme et sera utilisé lors du calcul de l’indice de saignement. Procédez de la même façon s’il y a suppuration lors du sondage.

Pathologie périapicale

Vous devez l'inscrire dans l'ondontogramme.

Traitement d'endodontie

Vous devez l'inscrire dans l'ondontogramme.

Surplus de matériel d'obturation

Dès que vous vous apercevez des facteurs iatrogènes, tel qu’une restauration débordante qui favorise la rétention de la plaque, celle-ci doit être inscrite dans l’odontogramme.

Dent ou racine absente

Vous devez l'inscrire dans l'ondontogramme.

Dent déplacée

Notez toutes les bascules ou les migrations de dents: une telle condition peut avoir un impact important sur l’état parodontal. Vous devez inscrire cette information dans l’odontogramme.

Extrusion

Vous devez l'inscrire dans l'ondontogramme.

Dent incluse

Vous devez l'inscrire dans l'ondontogramme.

Dossier de Parodontie

Examen des tissus mous (gencive)

Un examen méticuleux du parodonte est très important, car sa description peut permettre de catégoriser le type de parodonte affecté et d’identifier les manifestations cliniques de la maladie. Cette description permet, jusqu’à un certain point, d’anticiper les changements qui surviendront dans le parodonte après les traitements. Plusieurs aspects du parodonte doivent être pris en considération. Il est primordial que vous y spécifiez ses caractéristiques et leur région. Tout d’abord, notez la couleur( du( parodonte, soit rose saumon, rouge, cyanotique ou pigmentée. La texture( et( la( consistance des gencives peuvent être fermes, lisses, œdémateuses ou rétractables. Le contour(des(gencives peut avoir un aspect en lame de couteau, hyperplasié ou arrondi. Finalement, les papilles peuvent être tronquées, en forme de cratère ou de forme parabolique, c’est-à-dire que la gencive remplit les embrasures. Pour la plaque( et( le( tartre, ils sont décrits selon leur quantité et distribution dans la bouche. Il faut aussi déterminer s’il y a présence de dépôts de tartre sous-gingival et le quantifier.

Analyse occlusale

Pour faire une analyse occlusale adéquate, suivez ces étapes. Premièrement, vous devez identifier toute anomalie au niveau de l’articulation temporo- mandibulaire, par exemple une déviation lors des mouvements d’ouverture de la bouche, des craquements, une limitation à l’ouverture de la bouche, une douleur etc.

Deuxièmement, vous devez classifier l’occlusion du patient selon la classification d’Angle. Pour faire la bonne classification, certains points de repère peuvent vous aider. Dans le cas d’une classe I, le bout de la cuspide mésio-buccale de la première molaire supérieure entre en occlusion au niveau du sillon central de la première molaire inférieure. Le bout de la canine supérieure entre en occlusion dans l’embrasure entre la canine et la première prémolaire inférieure. Pour une classe II division 1, les deux mêmes points de repère sont observés. Par contre, au niveau des molaires, le bout de la cuspide mésio-buccale de la première molaire supérieure est antérieur au sillon central et la cuspide de la canine est antérieure à l’embrasure. Puis, la caractéristique spécifique à la division 1 est que les incisives supérieures sont buccalées, contrairement à la division 2 où les incisives supérieures sont soit droites ou lingualisées. Finalement, pour une classe III, le bout de la cuspide mésio-buccale de la première molaire supérieure est postérieur au sillon central et la cuspide de la canine est postérieure à l’embrasure. Une fois la classification faite, il faut indiquer en millimètre le surplomb horizontal (distance entre le buccal des incisives inférieures et supérieures) et vertical (distance entre l’incisif des incisives supérieures et inférieures) du patient.

Troisièmement, le patient pourrait avoir une usure dentaire due à différents facteurs devant être identifiés afin d’en trouver l’étiologie. Il faut donc faire la distinction entre l’abrasion, qui est une usure dentaire d’origine mécanique (ex : brossage excessif), l’attrition qui a une origine plutôt occlusale (ex : bruxisme, clenching) et l’érosion qui est d’origine chimique (ex : diète très acide). La mobilité des dents en fonction doit également être vérifiée pour déterminer si certaines dents ont un frémitus (une mobilité en fonction) ou un traumatisme venant de l’occlusion (TVO). Pour déterminer si c’est un frémitus, demandez au patient de mordre les dents ensemble pendant que vous appliquez une légère pression sur la région de la dent concernée.

Finalement, vous allez noter les contacts en latéralité gauche, en latéralité droite et en protrusion. Il vous faudra identifier le type de fonction occlusale, soit une disclusion par la canine ou encore, une fonction de groupe partielle. Cette identification vous permettra de détecter les frémitus, les interférences et les autres anomalies. 

Examen clinique et radiographique

Si le patient n’a pas eu un examen complet depuis plus de deux ans, il doit être référé au service de radio-diagnostic pour y passer un examen complet et l’élaboration d’un plan de traitement global. Par la suite, l’examen radiologique doit faire partie intégrante de votre démarche diagnostique. Les radiographies doivent être de bonne qualité et complètes. Toutes les dents ou régions affectées par la maladie parodontale doivent être visualisées sur un cliché radiographique. S’il manque des radiographies, vous devez les prendre afin de compléter les clichés radiographiques pour pouvoir faire une analyse radiographique adéquate. Les clichés rétro-coronaires verticaux sont les clichés de choix afin de donner le plus d’information possible sur le parodonte avec le moins d’erreur d’interprétation. Il vous faut donc sélectionner le bon cadre dans le menu du programme informatique pour pouvoir placer tous les clichés de façon logique. Le dossier de parodontie inclut une liste de facteurs et d’anomalies qui peuvent être identifiés sur les radiographies que vous avez prises, par exemple la densité osseuse, la perte osseuse, les dents dévitalisées, l’anatomie radiculaire défavorable etc. Pour faire le suivi de la condition parodontale d’un cas de maladie parodontale, la fréquence des radiographies est variable. Elle sera adaptée selon les observations cliniques et si la maladie parodontale a progressé. Par contre, des radiographies aux deux ans sont recommandées. Après avoir complété l’analyse radiologique, vous devez vérifier si les examens clinique et radiologique sont consistants.

Examen microbiologique

Dans certains cas, une culture de la flore sous-gingivale avec antibiogramme est un outil diagnostique et de planification de traitement important. Bref, avec tous les éléments détectés dans l’examen diagnostique, dont les facteurs de risques, il est plus facile de déterminer le plan de traitement, donc de déterminer un pronostic plus précis.

Diagnostic

Un diagnostic parodontal est établi après l’examen buccal et du parodonte, ainsi que la collecte des données pertinentes. Un pronostic général est donné pour l’ensemble de la dentition, et un pronostic spécifique à une dent ou à un groupe de dents si nécessaire.

Consultez la liste des maladies et conditions en parodontie

Étiologie (Annexe2,section C-2)

Il est important que vous posiez des questions à vos patients afin de vous aider à identifier les facteurs étiologiques de leur condition ou maladie parodontale. Si vous identifiez tous les facteurs étiologiques de la maladie du patient,il sera beaucoup plus facile pour vous de les contrôler par la suite et ainsi favoriser la stabilité de l’état parodontal. Voici quelques exemples de facteurs étiologiques: la présence de plaque et de tartre, la génétique, le tabagisme, une maladie systémique telle que le diabète, la consommation de certains médicaments qui peuvent affecter la salivation et même la réponse immunologique, le stress, un trauma venant de l’occlusion (TVO) sur une dent, etc. La liste des facteurs étiologiques est disponible dans Salud dans le formulaire préparé à cet effet. Vous trouverez également une section «Habitude». Les habitudes du patient comme le bruxisme, le clenching, la respiration buccale, la poussée linguale, le brossage excessif, le mordillement des ongles ou de crayons, ou toute autre habitude en lien avec les anomalies bucco-dentaires doivent être identifiées car elles peuvent être un facteur pouvant aggraver la condition et/ou la maladie parodontale. Vous pouvez aussi ajouter les informations concernant l’hygiène buccale de votre patient. Vous devez déterminer la technique de brossage,le type de brosse à dents utilisé et si le patient utilise des adjuvants tels que la soie dentaire, la brosse interproximale, le stimulateur, le cure-dent etc. Vous pouvez ainsi quantifier l’habileté du patient et identifier les lacunes de leur technique lorsque vous effectuerez l’indice de plaque.

Pronostic

Le pronostic est la prédiction de la durée, l’évolution et la cessation de la maladie et sa réponse aux traitements. Le pronostic doit être déterminé après le diagnostic et avant l’établissement du plan de traitement. Le pronostic peut cependant être réévalué après les traitements. Un formulaire à cet effet est disponible dans Salud.

Gingivite

Si l’inflammation est le seul changement pathologique,le pronostic est favorable si les irritants locaux sont éliminés, si le contour gingival est physiologique et compatible avec l’hygiène buccale et si le patient coopère en maintenant une bonne hygiène.

Si les changements inflammatoires sont compliqués par des causes systémiques (prise de médicaments, déficience nutritionnelle, maladie sanguine, désordre hormonal), les traitements vont améliorer la santé gingivale de façon temporaire. Le pronostic à long terme dépendra du contrôle ou de l’élimination des facteurs systémiques.

Parodontite

Il y a deux aspects dans la détermination du pronostic chez des patients souffrant de parodontite :

  1. Le pronostic de la dentition en général. Facteurs à considérer lors de la détermination du pronostic :
    1. Le diagnostic parodontal
    2. La hauteur de l’os alvéolaire
    3. L’âge du patient
    4. L’état systémique du patient
    5. L’inflammation gingivale
    6. L’occlusion
    7. Traitements prosthodontiques présents
    8. La coopération du patient
    9. Histoire familiale de maladie parodontale
    10. La parafonction
  2. Le pronostic individuel. Facteurs à considérer pour déterminer le pronostic d'une dent ou d’un petit groupe de dents :
    1. La mobilité
    2. Le niveau de l'attache et le type de poche parodontale − L’état muco-gingival
    3. Les furcations
    4. La morphologie dentaire
    5. Morphologie radiculaire
    6. Présence de concavité radiculaire
    7. Fissures radiculaires
    8. Projections et perles d’émail
      1. Dents adjacentes à une région édentée
      2. La localisation du niveau osseux et du type de perte osseuse
      3. La relation avec les dents adjacentes
      4. Caries dentaires et radiculaires
      5. L'état endodontique
      6. La résorption dentaire

En considérant les différents facteurs et le diagnostic, cela vous permettra de classifier le type de maladie parodontale, soit en un pronostic bon, favorable, pauvre, douteux ou sans espoir, puis s’il s’agit d’un pronostic à long terme ou à court terme. Voici leurs critères :

Pronostic Description
Bon (un ou plusieurs des facteurs suivants)
  • Contrôle des facteurs étiologiques
  • Support parodontal adéquat
  • Contrôle facile par le patient et le clinicien
Favorable (un ou plusieurs des facteurs suivants)
  • ~25% de perte d'attache clinique ou radiographique
  • Atteinte de la furcation F1
  • Maintenance facile par le patient et le clinicien
Pauvre (un ou plusieurs des facteurs suivants)
  • ~50% de perte d'attache clinique ou radiographique
  • Atteinte de la furcation F2
  • Maintenance difficile par le patient et le clinicien
Douteux (un ou plusieurs des facteurs suivants)
  • >50% de perte d’attache clinique
  • Rapport couronne-racine défavorable (un rapport de 2 pour 1)
  • Anatomie radiculaire défavorable
  • Atteinte de furcation F3 ou atteinte F2 difficilement accessible
  • Mobilité grade 2 et +
  • Proximité radiculaire importante
Sans espoir
  • Attache parodontale inadéquate au maintien de la dent
Durée du pronostic parodontal Définition
Long terme Plus de 5 ans
Court terme 0 à 5 ans

À ce stade, vous êtes prêts à passer à l'élaboration du plan de traitement