CLINIQUE POUR ÉTUDIANTS DE 3IÈME ET 4IÈME ANNÉE

PRÉPARATION À LA CLINIQUE

Dossier :

Traitements prodigués en 3e année :

  • Détartrage et surfaçage (de routine)
  • Analyse de l’occlusion et plaque occlusale (à l’occasion)

Patients nouveaux

  • Patients n’ayant jamais eu de traitement de parodontie à l’Université de Montréal
  • Patients dont les traitements à l’Université de Montréal remontent à 2 ans et plus i.e. sans avoir eu de rendez-vous de maintenance entre-temps.
  • Les nouveaux patients doivent être revus 6 à 8 semaines plus tard (après avoir terminé la phase initiale aussi appelée phase de santé parodontale) pour une réévaluation de leur condition parodontale

Patients de rappel

  • Patients vus pour un suivi de leur état parodontal, selon une fréquence individuelle, mais qui ne dépasse pas 2 ans (mais de façon générale entre 3 et

6 mois).

Afin de faciliter la gestion et l'attribution des patients aux étudiants, nous avons créé 3 catégories de patients. Le patient doit avoir un ou plusieurs des critères énumérés correspondant à la catégorie 1, 2 ou 3 afin d'être classifié dans la catégorie correspondante. Toutefois, le PSR demeure le facteur prédominant.

Dorénavant, lors du dernier rendez-vous de rappel (en SPP et en parodontie), vous devrez noter dans la note clinique l’information suivante:

PRV: visite de rappel préventif et parodontal

Quand: la fréquence recommandée des visites de rappel et la date prévue du prochain rendez-vous (ex: rappel aux 6 mois et le prochain aura lieu en septembre 2015)

Catégorie du patient: 1, 2 ou 3 (se référer aux critères dans le tableau à la fin de ce courriel)

À noter que cette règle s’applique seulement pour les patients de rappel. Si les traitements de parodontie ne sont pas terminés, il faut tout de même noter le PRV (ex.: surfaçage, chirurgie, etc.)

Lignes directrices concernant la fréquence des rappels: * Pour les patients de catégorie 1, la fréquence des rappels est généralement de 6 mois, * Pour les patients de catégorie 2, la fréquence des rappels varie généralement entre 3 et 6 mois, * Pour les patients de catégorie 3, la fréquence des rappels varie généralement entre 3 et 4 mois.

À noter que, selon notre code d’éthique facultaire, nous avons l’obligation d’assurer un suivi des traitements de nos patients.

Étant donné que les patients ne sont pas toujours vus en été en rappel à la Faculté, que les places cliniques ne sont pas toujours disponibles pendant l'année académique et que plusieurs d'entre eux ne sont vus qu'exclusivement à la Faculté pour tous leurs traitements dentaires et leurs suivis, il sera important de leur recommander de consulter un dentiste/parodontiste en pratique privée qui pourrait alterner les rendez-vous de rappel entre leur clinique et la Faculté afin d'optimiser la fréquence de rappel.

Cette règle s'appliquera surtout pour les patients devant être vus tous les 3-4 mois en rappel.

Il est à noter que la fréquence des rappels sera laissée à la discrétion de votre clinicien et que celle-ci pourrait être appelée à être modifiée si la condition parodontale du patient s'améliore ou se détériore. Dans tous les cas, et indépendamment de l’état de santé parodontale, le risque à la carie doit également être pris en compte pour déterminer la fréquence des rappels avec le patient. Le patient doit être adéquatement informé de son état de santé buccodentaire et de ses besoins en termes de suivi préventif/parodontal, et doit participer activement à déterminer la fréquence de ses visites de rappels.

Classification des patients de rappel à la clinique de prévention et de parodontie (CPP)

Catégories ………………………….. Critères

     
  __1__                 * PSR 0, 1, 2 (sondage < 3.5mm)
                        * Patients dentés qui peuvent avoir un ou des implants
                        * Anesthésie locale non requise  
                        * Risque à la carie élevé ou non
  __ 2__                *PSR 3 (sondage entre 3.5 et 5.5 mm) (*) et ayant été traité en parodontie (paro rappel)
                        *Patients édentés étant réhabilités avec une/des prothèses implanto-portée(s)
                        *Anesthésie locale requise ou non
                        *Risque à la carie élevé ou non
   __ 3__               *PSR 4 (sondage > 5.5 mm) (*)  et ayant été traités en parodontie (paro rappel)
                        *Patients dentés qui peuvent avoir un ou des implants
                        *Anesthésie locale requise ou non
                        *Risque à la carie élevé ou non.

ATTENTION :

  • Compléter un dossier de parodontie pour chaque nouveau patient.
  • Réviser le dossier lors d’une réévaluation ou d’un rappel afin d’avoir des informations complètes; il faudra compléter un nouveau parogramme pour le

rappel.

  • L’examen de rappel ne se limite pas à un examen parodontal mais doit également inclure tous les éléments d’un examen de rappel, dont l’examen des dents

(restaurations, caries, etc.) et prendre les radiographies nécessaires.

  • Ne pas oublier de faire un rappel médical périodique.
  • Très important : bien connaître le dossier du patient à traiter : préparer un résumé de l’état du dossier i.e. l’historique du cas, le Dx,

les traitements déjà effectués, s’il y a lieu. Pour ce faire, on peut consulter le relevé des finances qui donne un aperçu général des traitements effectués.Étape importante! Car vous devrez présenter un résumé pertinent de l’historique du cas au clinicien en même temps que la planification du traitement à faire pour la séance.

  • tenir compte, le cas échéant, des précautions pré-opératoires

ETAPES CLINIQUES

a) Préparation de la salle opératoire

  • Asepsie
  • Vérifier le bon fonctionnement de l’équipement :
  • Préparer le matériel:Se procurer tous les items nécessaires pour la séance: carpules et aiguilles pour l’anesthésie, rouleaux de coton, compresses de gaze, etc.Il est possible d’avoir tout ce matériel à votre portée, dans les tiroirs de l’unité dentaire.Sur le plateau de l’unité : miroir, sonde,

explorateur, précelles, rouleaux de coton, 2×2, le tout recouvert de la serviette qui va servir pour le patient; chaînette et lunettes pour le patient sur le dessus de la serviette.Sur le chariot : cartouches anesthésiques, aiguilles et seringue ; plateaux d’instruments; miroir à main, soie dentaire ; précelles qui vont servir à aller chercher du matériel dans le chariot, s’il y a eu un oubli.

  • Afficher les radiographies à l’écran de l’ordinateur

b) Installation du patient

- Parler avec votre patient de manière à établir un climat de confiance et se comporter selon les règles éthiques contenues dans le Code de Déontologie de l’Ordre des Dentistes du Québec. - Lui mettre la serviette avec la chaînette. - Lui passer une paire de lunettes de protection. - Sortir vos instruments des cassettes et déballer vos sacs de stérilisation.

IMPORTANT :

Si votre patient ne se présente pas à son rendez-vous :

  • remplir votre fiche d’évaluation et votre dossier
  • les faire approuver par votre clinicien
  • vous devez alors demeurer disponible dans la clinique et assister vos collègues

c) Consultation avec votre clinicien Au début de chaque séance, vous devez :

  • Exposer votre cas à votre clinicien.
  • Lui faire part de votre séquence de traitement :
    • Le travail accompli lors des séances précédentes.
    • Le travail prévu pour la présente séance afin de s’assurer que le traitement suit bien la séquence planifiée

d) Séance clinique

  • Mettre le masque
  • Se laver les mains
  • Mettre les gants
  • Demander l’approbation du clinicien pour l’utilisation du cavitron
  • Limes parodontales disponibles dedans la clinique de parodontie si elles sont nécessaires. Vous devez les demander aux assistantes.

Une fois ganté, se restreindre au champ opératoire.

  • Toujours donner une anesthésie locale pour le surfaçage radiculaire

Pour le maxillaire supérieur : infiltration buccale et palatine.

  • Terminer une dent à la fois et la faire corriger.

LES ÉLÉMENTS ESSENTIELS D’UNE SÉANCE DE PARODONTIE

1. Renseignements généraux, plainte principale, histoire médicale, histoire dentaire, habitudes, analyse occlusale

  • Éléments qui vont permettre une meilleure compréhension du cas clinique et un meilleur diagnostic et pronostic.
  • Éléments qui peuvent influer sur le plan de traitement.

2. Analyse radiologique

  • Les radiographies devraient être consultées avant le début de la séance afin de se familiariser avec la condition du patient.
  • Si les radiographies sont incomplètes, vous devrez prendre les radiographies nécessaires.
  • Le système XCP est l’idéal; il évite la distorsion des structures.
  • Le cliché rétro-coronaire vertical est préféré : il donne plus d’information sur le parodonteniveau osseux, avec le moins d’erreur d’interprétation

possible.

  • Fréquence variable pour la prise de Rx : selon les observations cliniques, les soupçons d’alvéolyse, pour un suivi de la condition parodontale…
  • Vérifier si l’examen clinique et l’examen radiologique concordent ensembles!

3. Parogramme

  • Est une représentation schématique du parodonte et doit supporter le diagnostic.
  • Donne l’historique parodontal lors des suivis.
  • Est un document médico-légal
  • Le parogramme est complété lors du premier examen parodontael du patient et une mise à jour est normalement effectuée lors de la réévaluation et

les visites de rappel (maintenance).

  • Prendre 3 mesures pour le buccal (disto-buccal, buccal, mésio-buccal) et 3 mesures pour le lingual/palatin.
  • Indiquer sur le parogramme l’information pertinente tel que les récessions gingivales, mobilités dentaires, défauts muco-gingivaux, furcations etc.
  • Classifications utilisées à l’UdeM

Mobilité (classification de Miller)

  • - M 1 : mobilité supérieure à la mobilité physiologique mais inférieure à 1 mm
  • - M 2 : mobilité ≥ 1mm
  • - M 3 : mobilité sévère bucco-linguale, mésio-distale et compression verticale de la dent dans l’alvéole

Gencive kératinisée (exprimée en mm)

  • « Roll test » avec la sonde, à partir de la gencive libre à la jonction muco-gingivale (distance entre la jonction muco-gingivale et la gencive libre)

Niveau d’attache (exprimé en mm)

Cette mesure peut être calculée en additionnant le sondage parodontal avec la récession gingivale.

Furcation (classification de Hamp)

  • F0 : aucune atteinte de la furcation
  • F1 : possibilité de sonder jusqu’à 3 mm horizontalement dans la furcation
  • F2 : sondage horizontal > 3mm, sans traverser complètement
  • F3 : passage libre sous la dent, l’os inter-radiculaire est complètement absent.

4. Le diagnostic

  • Fait avant le plan de traitement, suite à la collecte des données
  • Voir différentes catégories citées en exemples dans le dossier; pour informations plus détaillées, pour connaître l’étiologie, voir la classification \

dans les notes de cours.

5. Le pronostic

  • Prédiction quant à la durée, l’évolution, la cessation de la maladie et la réponse aux traitements.
  • Fait après le diagnostic et avant le plan de traitement
  • Peut être réévalué suite aux traitements

Pronostic général

  • Pronostic appliqué à l’ensemble de la dentition
  • Les facteurs à considérer sont :
  1. Diagnostic, hauteur de l’os alvéolaire
    1. Âge du patient
    2. État systémique du patient
    3. Histoire familiale de maladie parodontale
    4. Inflammation gingivale
    5. Occlusion
    6. Traitements prosthodontiques
    7. Coopération du patient
    8. Parafonction.

Pronostic individuel

  • C’est un pronostic spécifique à une ou un petit groupe de dents.
  • Les facteurs à considérer sont :
    1. Mobilité de la dent
    2. Niveau d’attache
    3. Profondeur de la poche
    4. État muco-gingival
    5. Morphologie dentaire et radiculaire
    6. Localisation de la dent et relation / région adjacente
    7. Quantité de perte osseuse et type
    8. Carie dentaire
    9. État endodontique
    10. Résorption radiculaire

Pronostic bon (un ou plus des facteurs suivants)

  • Contrôle des facteurs étiologiques
  • Support parodontal adéquat
  • Contrôle facile par le patient et le clinicien

Pronostic favorable (un ou plus des facteurs suivants)

  • ~25% de perte d’attache clinique et radio
  • Atteinte de furcation F1
  • Maintenance facile pour le patient et le clinicien

Pronostic pauvre (un ou plus des facteurs suivants)

  • ~50% de perte d’attache
  • Atteinte de furcation F2
  • Maintenance difficile par le patient

Pronostic douteux (un ou plus des facteurs suivants)

  • >50% de perte d’attache
  • Rapport couronne-racine défavorable
  • Anatomie radiculaire défavorable
  • Atteinte de furcation F3 ou atteinte F2 difficilement accessible
  • Mobilité M2 et +
  • Proximité radiculaire importante

Pronostic sans espoir

  • Attache parodontale inadéquate au maintien de la dent

6. Le plan de traitement

  • Inclut toutes les procédures requises pour rétablir et maintenir la santé du parodonte et de la denture
  • Toujours planifier le plan de traitement par rapport au pire scénario i.e. si des chirurgies parodontales sont probables, alors les inscrire dans le plan de traitement.
  • Pré-requis essentiel à toute procédure effectuée en bouche.
  • Faire signer le formulaire de consentement par le patient.
  • Le plan de traitement est divisé en 3 phases :
    1. Phase de santé parodontale étiologique (aussi appelée initiale, hygiénique, préliminaire ou phase étiologique)
    2. Réévaluation
    3. Phase chirurgicale
    4. Phase de maintenance

Phase étiologique

  • Instructions d’hygiène buccale spécifique
  • Consultation médicale et/ou dentaire
  • Extractions sélectives
  • Occlusion; équilibrage mineur
  • Correction des irritants iatrogéniques incluant restaurations inadéquates et caries
  • Détartrage et surfaçage radiculalire
  • Corrections orthodontiques

Phase chirurgicale

Est planifiée lors de l’élaboration du plan de traitement et la nécessité de cette phase sera confirmée lors de la réevaluation. Quelques indications : accès par lambeau, regénération, réduction des poches, greffes gingivales.

Phase de maintenance Indique la période d’intervalle à laquelle on veut revoir le patient pour un suivi de son état parodontal. De façon générale, un interval de 3 à 6 mois selon la condition parodontale.

7. Les coûts

  • Faire une approximation du coût prévu pour les traitements; utiliser le guide des tarifs qui apparaît dans l’agenda clinique.
  • Lorsqu’il s’agit de surfaçage radiculaire, les frais doivent être réglés à chaque fin de séance.
  • Pour le détartrage, il faut facturer à la fin du traitement : il faut alors comptabiliser le temps de détartrage, ce qui donnera un tarif basé

sur des unités de temps (une unité = 1 heure).

  • Pour un rappel (i.e. à l’intérieur de 2 ans) :
  • Si c’est un détartrage avec surfaçage et débridement sous-gingival sous anesthésie locale, il faut facturer un détartrage par unités de temps. (Il

pourrait cependant y avoir des exceptions, toutefois seulement le clinicien est en mesure d’identifier et approuver une exception). Le surfaçage radiculaire est normalement un acte facturé lors de la phase de santé parodontale à un nouveau patient.

e)Fin de la séance clinique

  • Raccompagner votre patient au guichet de la caisse avec la facture et le faire payer.
  • Remplir votre dossier selon les règles du Code des Professions.
  • Faire approuver votre dossier, votre fiche d’évaluation et, le cas échéant, votre prescription de laboratoire par votre clinicien.

f)Nettoyage de la salle opératoire

  • Jeter dans le contenant rigide tout ce qui est coupant, tranchant, pointu : aiguilles, carpules…
  • Désinfecter toutes les surfaces de la salle opératoire : unité, fauteuil, lumière, surface des comptoirs, chaise, chariot et faire boire les succions.
  • S’assurer de fermer l’interrupteur de courant pour votre unité.