Annexes

Annexe 1

Gabarit des Notes Agenda

Bleu : À inscrire dans notes agenda

Noir : à copier et coller dans notes agenda

Vert : Information à donner lors de l’entrevue téléphonique

TENTATIVE DE COMMUNICATION :

(Date) : * Appel sans réponse

  • Message laissé sur répondeur
  • Parent absent

Entrevue Téléphonique

Bonjour , Pourrais-je parler à la mère ou au père de……………………. J’ai reçu le dossier de votre enfant pour le service de dentisterie pédiatrique à la clinique de Médecine dentaire de l’université de Montréal. Je m’appelle …………………et mon numéro d’étudiant est le ………… J’aimerais vous donner un rendez-vous ce Mardi , le …………………….. 2014 à 8h45, 10 :15, 12h45, 14 :15 Jeudi, le ………………………2014 à 8h45, 10 :15, 12h45, 14 :15 Pour toute modification, veuillez- me contacter au moins 48 hres ouvrables avant la date du rendez-vous, au numéro suivant (numéro de téléphone de l’étudiant) sans quoi des frais d’annulation ($5.00) seront imputés à votre compte.

PRISE DE RENDEZ-VOUS

(Date) RV donné le : (date) à : 8h45 10h15 12h45 14h15

Confirmé le : (date) par (no étudiant) avec (nom du parent)

Information - 1ère visite

0-36 mois

Il est généralement recommandé qu’un enfant soit vu par un dentiste avant l’âge de 1 an ou moins de 6 mois après l’éruption de sa première dent. Cette première visite est habituellement courte et implique peu de traitements. Cette visite permet à votre enfant de rencontrer un dentiste dans une atmosphère amicale. Selon le développement de votre enfant, on vous demandera parfois de vous asseoir avec votre enfant dans la chaise dentaire ou d’attendre dans la salle d’attente afin qu’une relation de confiance puisse se bâtir entre votre enfant et le dentiste. 36 mois et plus Durant cet examen, nous allons examiner toutes les dents de votre enfant pour la carie, la façon dont ses dents ferment ensemble, l’état de ses gencives, de ses mâchoires, et de sa bouche en général. Nous procéderons à un nettoyage de ses dents et la nécessité d’appliquer du fluor. Nous pourrons vous éduquer sur les soins de base à apporter à la bouche de votre enfant, les habitudes orales, son développement et les symptômes qui s’y rattachent, la nutrition, et la fréquence appropriée des visites chez le dentiste selon la condition de votre enfant. Il nous fera plaisir de répondre à toute question que vous pourriez avoir, alors venez préparé avec vos questions.

HISTOIRE MÉDICALE

Lors de votre 1ère visite, on vous demandera de compléter un questionnaire confidentiel de santé que vous devrez signer et dater. Mais entre-temps, j’aimerais vous poser quelques questions :

(Date)

1. Est-ce que votre enfant est sous les soins d’un médecin présentement ?

Nom du Médecin : Téléphone_

Nous permettez-vous de communiquer avec le médecin pour nos dossiers ?

Permission de communiquer avec médecin donnée par (nom du parent)

2. Est-ce que votre enfant prend des médicaments ou des suppléments ?_

	  * Médicaments/Suppléments : 

3. Est-ce que votre enfant a-t-il été déjà hospitalisé ? Quand ? Pourquoi ?

	  * Hospitalisation : (Date)   Raison

4. A-t-il déjà été opéré ? Quand ? Pourquoi ?

	  * Opération : (Date)   Raison

5. Y a –t-il des éléments artificiels dans le corps de votre enfant ? * Prothèses : (Type) 6. Est-ce que votre enfant a des allergies ( pénicilline, latex, noix) ?

	  * Allergies : 

7. Est-ce que votre enfant a des problèmes de saignements ? 7. Est-ce que votre enfant a des atteintes physiques motrices ? 8. Est-ce que votre enfant a des difficultés d’apprentissage ?

9. Y a-t-il eu des problèmes à la naissance ou avant ? ___

	  * Problèmes de saignement, neuro-moteur, d’apprentissage, périnatal

10 . Y a –t-il eu des changements à l’histoire de santé de votre enfant récemment ? (Date) : Aucun changement à l’histoire de santé dans les 6 derniers mois