Troisième visite

Buts : Ajustement des boudins de cire en bouche, enregistrement de la relation centrée, prise de l’arc facial, choix des dents.

Matériel requis

  1. miroir buccal
  2. miroir à main pour le patient
  3. crayon « Maybelline »
  4. torche Hanau et brûleur Bunsen
  5. maquette de Fox
  6. couteau de laboratoire
  7. pied à coulisse
  8. règle de plastique
  9. arc facial et fourchette
  10. spatule à cire
  11. vaseline
  12. précelle
  13. instruments à cire (lecron, cuillère à cire)
  14. fraises à acrylique
  15. jauge Alma

Vous trouverez sur place tout le reste du matériel nécessaire : cire Aluwax, guides de moules, teintiers, etc.

Procédure pour ajuster le boudin du haut

Si les anciennes prothèses sont disponibles

Vérifier, à l’aide des anciennes prothèses, l’esthétique du montage, la longueur des dents, leur forme, la dimension verticale de repos, la dimension verticale d’occlusion (voir repères nez-menton fig. 23a), le support des lèvres et la couleur. Ces informations vous guideront dans votre réhabilitation.

Dans tous les cas
  1. Vérifier le confort et la stabilité des plaques-bases en bouche.
  2. Ajuster en bouche la portion antérieure du boudin maxillaire : verticalement et antéro-postérieurement .
    1. Antéro-postérieurement : Pour assurer le support adéquat de la lèvre supérieure; les conseils du chargé de clinique sont importants à cette étape; il faudra observer les quelques points suivants : support du vermillon, sillons naso-labiaux, profil droit des tissus mous, un large sourire.
    2. Verticalement : Pour exposer environ 1 mm de cire, la lèvre au repos et/ou obtenir un léger contact entre le boudin et la jonction lèvre sèche – lèvre humide lorsque le patient prononce la lettre « F » (les fèves vertes de Faviola, fifty-five, etc.)
  3. Enduire le chant d’une règle de plastique de crayon « Maybelline »; imprimer sur le visage du patient une ligne joignant le tragus de l’oreilles à la base de l’aile du nez; procéder ainsi des deux côtés, ceci détermine le Plan de Camper (fig. 21)
  4. Le boudin maxillaire en bouche, appuyer la Maquette de Fox contre la surface occlusale; vérifier le parallélisme entre la maquette de Fox, le plan de Camper et la ligne des pupilles; corriger le plan occlusal du boudin jusqu’à obtenir le parallélisme le plus complet (fig. 22). Ceci doit être fait sans modifier la hauteur antérieure ajustée précédemment; le plant prothétique provisoire est ainsi obtenu.
  5. Marquer la ligne médiane du visage sur le boudin maxillaires à l’aide d’un couteau; marquer ensuite les coins de la bouche sur le boudin afin de déterminer la largeur approximative du segment antérieur (canine-à-canine); demander un large sourire au patient et marquer la hauteur de la lèvre supérieure sur le boudin; ceci déterminera la longueur des dents antérieures supérieures (fig. 23a & 23b).

Procédure pour ajuster le boudin du bas

  1. Marquer arbitrairement deux repères en forme de croix sur la ligne médiane du visage (habituellement sur le bout du nez et le menton) (fig. 23 a).
  2. Mesurer la dimension verticale de repos (DVR) (fig. 24 a) à l’aide de ces repères de la façon suivante :
    1. Demander au patient de lécher les lèvres puis souffler doucement du bout des lèvres; mesurer l’espace entre les deux croix, c’est la DVR; répéter 3-4 fois.
    2. Demander au patient de prononcer la lettre « M » tout en se relaxant; lorsque le son s’arrête, prendre la mesure entre les deux croix; répéter 3-4 fois.
  3. Pour obtenir la dimension verticale d’occlusion (DVO), soustraire à la DVR moyenne obtenue, l’espace interocclusal (EIO) moyen (fig. 24a), soit 2 à 4 mm selon l’âge du patient et le type d’occlusion. N.B. : le EIO est variable selon l’âge, la relation squelettique et le contrôle musculaire du patient. Exemple du calcul de la DVO:
    • DVR mesurée entre 2 repères: 60 mm
    • EIO pour édenté: -3 mm
    • DVO des futures prothèses: 57mm
  4. Connaissant la DVO des futures prothèses, il suffit d’ajuster la hauteur du boudin de cire du bas pour l’obtenir. Une façon bien simple d’y parvenir consiste à lubrifier la surface occlusale du boudin du haut, de l’insérer, de ramollir le boudin du bas avec une spatule chaude, de l’insérer et de faire fermer en RC jusqu’à obtenir la DVO désirée entre les deux repères (fig. 24b).

Procédure pour enregistrer la RC (relation centrée)

  1. Graver dans les boudins des sillons repères (fig. 25 & 26) afin de bloquer les boudins lors de l’enregistrement de la RC; il existe trois matériaux couramment utilisés pour enregistrer la RC :
    1. La cire Aluwax
    2. L’oxyde de zinc et eugénol (SuperBite)
    3. Bite Registration PB Regisil
  2. Lubrifier le boudin maxillaire et l’insérer.
  3. Préparer deux petits boudins d’Aluwax en chauffant la cire au-dessus de la flamme; placer ces boudins sur les sillons-repères du boudin de bas; ramollir ensuite uniformément les boudins d’Aluwax avec un couteau chaud (fig. 27).
  4. Insérer le boudin du bas ainsi préparé en maintenant bien la plaque-base en place à l’aide des index; demander alors au patient de mettre la langue au palais et de fermer lentement jusqu’à obtenir un contact entre les boudins du haut et du bas; attendre le durcissement de la cire; il importe de bien guider le patient en RC lors de la fermeture.
  5. Rincer le boudin du bas à l’eau froide pour refroidir la cire Aluwax; insérer à nouveau et vérifier la fidélité de la RC enregistrée; faire vérifier par le chargé de clinique.

Procédure pour la prise l’arc facial

  1. À l’aide de la cire collante, fixer le boudin du haut à la fourchette de l’arc facial (fourchette pour édentés) (fig. 29). Vous pouvez également chauffer la fourchette et l’insérer dans le boudin de cire. Refroidissez immédiatement dans l’eau.
  2. Ajuster ensuite l’arc facial comme à l’habitude sans toutefois utiliser le pointeur sous-orbitaire; en prothèse complète, on préfère ajuster arbitrairement le plan occlusal à 5 degrés par rapport au plancher.

Procédure pour le choix des dents

Se procurer des guides et la prescription près du guichet de prosthodontie.

Pour les dents Portrait IPN

  1. La forme des dents antérieures supérieures: la forme de l’incisive centrale doit correspondre à la forme du visage; déterminer la forme du visage parmi les choix suivants :
    1. Carré
    2. Triangulaire
    3. Ovoïde
    4. Triangulaire ovoïde
    5. Carré triangulaire ovoïde
    6. Carré ovoïde
    7. Carré triangulaire
  2. Le profil des dents antérieures supérieures : le profil de l’incisive centrale doit correspondre au profil du visage; déterminer le profil du visage parmi les choix suivants :
    1. droit
    2. concave
    3. convexe
  3. Dimension des dents antérieures supérieures : à l’aide de la règle de plastique, mesurer la distance du segment canine-à-canine sur la prothèse actuelle du patient; comparer cette dimension avec celle mesurée sur le boudin du haut.
  4. À l’aide des guides, choisir le moule des dents antérieures supérieures. La couleur sera déterminée à l’aide du teintier Portrait. N.B. : Il est possible, avec l’accord du chargé de clinique, de choisir un autre manufacturier de dents. If faudra alors utiliser le guide de moules approprié ainsi que le teintier correspondant.
  5. Le choix des incisives centrales supérieures étant fait, commander les six dents antérieures supérieures d’après le moule choisi; il est possible de choisir un moule différent pour chaque dent.
  6. Choix des dents antérieures inférieures (Portrait) : la largeur totale des six dents inférieures équivaut généralement à 75% de la somme des six antérieures supérieures; utiliser le dépliant-guide pour trouver le moule correspondant; la couleur sera la même sauf exception.
  7. Choix des dents postérieures inférieures (Portrait) : le moule des postérieures correspond simplement à la somme mésio-distale des quatre dents postérieures (ex. 31) alors que la lettre qui suit correspond à leur longueur (S pour short, M pour medium et L pour long, d’où : 31S, 31M et 31L). Les moules disponibles varient de 28 à 34 mm; pour trouver la somme des postérieures inférieures :
    1. Mesurer sur la prothèse actuelle.
    2. Mesurer sur le boudin de cire la distance entre un point situé à 4 mm antérieurement au cousin rétromolaire et le distal de la canine.
    3. Utiliser le guide de sélection. En fonction du choix des antérieures supérieures, le manufacturier propose des ensembles de dents postérieures et ce en tenant compte de l’inclinaison cuspidienne. EX : 22 E → 31 M 20 degrés
  8. À moins d’indications contraires, choisir le même moule pour les postérieures supérieures,
  9. Se rappeler qu’une dent postérieure inférieure placée au dessus d’un plan incliné risque de provoquer un mouvement antérieur de la prothèse (effet toboggan). Dans un tel cas, on supprimera du montage la 1ière prémolaire.
Exemple : (Portrait IPN)

Si le visage du patient est carré triangulaire, que son profil est droit, que la distance de canine-à-canine est de 49 mm et que la hauteur de la ligne du sourire est de 10,5 mm, le choix de moule 22E serait probablement adéquat.

Laboratoire

Buts : Montage des dents sur articulateur semi-ajustable et cirage provisoire.

Transfert du maxillaire sur articulateur

- Ajuster l’angle condylien à 0 degré
- Ajuster l’angle de Bennett à 0 degré.
- Ajuster la table incisive et la tige incisive à 0 degré.
- Transférer l’arc facial sur l’articulateur en utilisant le support de fourchette. S’assurer que le plan occlusal est d’environ 5 degrés par rapport au plancher (fig. 29)
- Plâtrer le haut et laisser durcir.

Transfert de la mandibule en RC

  1. Renverser l’articulateur et placer le boudin du bas « en occlusion » avec celui du haut; l’interdigitation des clefs de référence doit être parfaite; fixer les boudins ensemble à l’aide de cire collante.
  2. Plâtrer le bas et laisser refroidir.
  3. Ouvrir délicatement l’articulateur et retirer la cire Aluwax.

Montage des Dents

  1. Vérifier le plan prothétique provisoire : il se peut qu’il soit trop haut (passant au-dessus du cousin rétro-molaire). Consulter le clinicien qui demandera probablement de le baisser à la demie du coussin rétro-molaire; pour ce faire, réduire d’abord le boudin du bas à la hauteur voulue et rajouter la cire nécessaire au boudin du haut pour rétablir la relation.

Attention de ne pas modifier la hauteur antérieure des boudins, ce faisant, le plan prothétique doit être modifié aux dépends de la hauteur postérieure seulement.

  1. Tracer les quelques repères suivants sur les bases avant de procéder au montage des dents :
    1. Une ligne passant par le centre de la papille incisive jusqu’au vestibule labial : guide intéressant pour vérifier la ligne médiane (fig. 30)
    2. Une ligne perpendiculaire à la précédente au niveau de la papille pour permettre d’approximer la position des canines supérieures (fig. 30).
    3. À la crête inférieure, une ligne indiquant le début de la pente ascendante de la mandibule postérieurement à laquelle on ne doit pas monter de dents (fig. 31 a & b).
    4. Une ligne centrale sur la crête postérieure inférieure sur laquelle seront alignées les cuspides linguales des dents postérieures supérieures (fig. 31a).
  2. Ajuster arbitrairement l’angle condylien à 20 degré et l’angle de Bennett à 15 degrés.
  3. Monter les dents selon le type de dents postérieures choisi.
  4. Cirer provisoirement les prothèses.